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消化科医生诊疗宝典必备技能~

撰文 | 小黄

前言

腹泻指排便次数明显超过平时习惯（>3次/d），粪质稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物，是消化系统常见的症状，也是消化科门诊患者常见的就诊原因之一，其发病时会影响患者的体力、精神状态、营养吸收、日常工作，大大降低患者的生命质量[1]。

那在每日的门诊中，我们应当如何处理这一“常见”主诉？最常使用的解痉剂，止泻药物（如蒙脱石散等）等又有何侧重点？笔者根据《慢性腹泻基层诊疗指南（2019年）》（下文简称“指南”）[2]进行了整理，以期与各位同道交流学习。

PART.01

腹泻到底分几种？急性慢性怎么分？

过去，学界认为慢性腹泻的粪便排便量应当>200 g/d，但因粪便的重量变化很大，正常人的粪便重量可能会超过这个值，因此指南[2]不推荐将粪便重量作为腹泻的衡量标准，而推荐使用布里斯托粪便性状分评分第5型及以上，作为腹泻标准。

图1 布里斯托粪便性状分评分

此外，在区分腹泻的急性与慢性时，通常以病程2~3周作为急性腹泻的界定标准，而慢性腹泻的病程则界定为超过4周[3]。但我国学者把慢性腹泻定义为病程>4周，或间歇期在2~4周内的复发性腹泻[4,5]。且因为慢性腹泻的基本病理生理学变化是肠道对水分的吸收能力减少或分泌能力增加，导致大便粪质含水量增多，进而导致腹泻。因此，根据病理生理类型不同、有无器质性病变和临床特点可分为：

根据腹泻的病理生理类型不同可将腹泻分为4类：分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。

根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。

根据临床特点，慢性腹泻可分为水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻。

但多数腹泻是在多种因素和机制共同作用下发生的，从鉴别诊断的角度出发，慢性腹泻的临床分类可能比传统的病理生理分类更加实用。

PART.02

如何精确诊断病因？详细流程图附赠

腹泻常伴有其他症状，如发热、头晕、呕吐、腹痛，且引起腹泻的原因也较多，因此其诊断需要从病史、伴随症状和体征、既往史、过敏史以及常规化验获得充分依据，一般可分为以下几个步骤：

第一步：判断是否属于真正意义上的腹泻；

第二步：排除医源性腹泻；

第三步：根据患者人群和临床表现对腹泻进行分类；

第四步：在分类的基础上进一步明确腹泻病因（图2）[2]。

图2 慢性腹泻的诊断流程

PART.03

如何有效给予治疗，这5类药物必须了解

对于治疗慢性腹泻，当前的治疗目标是缓解症状，恢复正常排便次数、性状，纠正其他伴随症状，并强调个体化的综合治疗。而治疗方案根据病因不同，也有不同的选择，如下表1：

表1 根据病因选择不同的治疗方法[2]

而经上述处理无效，指南表示可酌情选用相应药物治疗，如解痉剂、止泻药物和抗菌药物等：

01

解痉剂

解痉止痛类药是治疗功能性慢性腹泻的重要药物，不但可调节胃肠道的动力，有效缓解IBS-D患者总体症状（尤其对合并腹痛疗效较明显），而且可减少胃肠道的分泌功能。选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂和离子通道调节剂可以缓解平滑肌痉挛。

主要包括：动力调节药曲美布汀、胃肠道解痉药匹维溴铵、复方枸橼酸阿尔维林等。

02

止泻药物

功能性腹泻或IBS患者症状严重者可给予止泻药物以有效缓解腹泻症状，也可用于其他慢性腹泻的对症处理，但需注意用药对原发病的影响及用药不良反应。但需要强调，止泻药物治疗仅为对症处理，腹泻严重者还应注意纠正水电解质和酸碱平衡，并注意止泻药对其他合并用药的影响（注：止泻药物不应长期应用）。主要包括下表2：

表2 常见止泻药物

03

益生菌

益生菌可以调节肠道的正常菌群，减少致病性菌群的过度生长，目前常用的活菌制剂有多种乳杆菌和双歧杆菌，非致病性大肠杆菌，地衣芽孢杆菌，以及枯草杆菌二联活菌、双歧杆菌四联活菌等复合制剂。但在补充益生菌治疗过程中，应注重发挥优势菌株的作用，改善肠道厌氧环境，调控失衡的微生态环境，增加菌群的多样性。

04

抗菌药物

短期使用利福昔明可改善非便秘型IBS总体症状及腹胀、腹泻症状。

05

抗抑郁、焦虑治疗

抗抑郁、抗焦虑治疗不但可调节患者的情绪，还可以调整胃肠道动力和分泌功能，并降低内脏高敏感状态，是治疗功能性腹泻与IBS的重要方式之一。治疗药物和方法包括小剂量三环类抗抑郁药物（TCA）和5-HT再摄取抑制剂（SSRI），可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，即使对于无明显伴随精神心理障碍表现的患者也有一定治疗效果。抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改善IBS症状，但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者。

小结

慢性腹泻管理除了需要医生的精准指导外，患者也需要建立正确认知，避免过度担忧与不必要检查治疗，同时纠正不良生活饮食习惯，必要时借助多学科干预。因为治疗的核心在于医患充分沟通、共商决策，唯有患者积极配合，方能实现症状长期控制，提升生命质量。

参考文献：

[1] ArasaradnamRP, BrownS, ForbesA, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition[J]. Gut, 2018, 67( 8): 1380- 1399.

[2] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会消化病学分会，等. 慢性腹泻基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志， 2020, 19(11): 973-982. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20200904-00960.

[3] SchillerLR, PardiDS, SellinJH. Chronic diarrhea: diagnosis and management[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017, 15( 2): 182-193.e3.

[4] 钟英强. 慢性腹泻与功能性胃肠病[J]. 中华全科医师杂志, 2018, 17( 10): 774- 777. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2018.10.005.

[5] TalleyNJ, WeaverAL, ZinsmeisterAR, et al. Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders[J]. Am J Epidemiol, 1992, 136( 2): 165- 177.

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责任编辑：叶子

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